Injetáveis só de Progestogênio
- DefiniçãoOs anticoncepcionais injetáveis só de progestogênio contêm só um hormônio, com efeitos muito parecidos à progesterona, um dos hormônios produzidos no ovário da mulher durante o ciclo menstrual. São métodos de alta eficácia e muito seguros.
Existem injetáveis de progestogênio com dois progestogênios: o acetato de medroxiprogesterona e o enantato de norentindrona. (Esse último não está disponível no Brasil)
1. Acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD)
No Brasil estão disponíveis duas formulações:
• suspensão de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD), para uso a cada três meses, em duas apresentações:
- Vidro com 1 mL da suspensão de 150 mg de AMPD.
- Seringa descartável com a suspensão de 150 mg de AMPD em 1 mL
Estes produtos devem ser aplicados por via intramuscular profunda (no glúteo ou no músculo deltoide).
Também está disponível a AMPD para uso subcutâneo em seringa descartável contendo 0,65 ml de suspensão com 104mg de AMPD (SayanaÒ).
Estes produtos podem ser aplicados pela usuária e devem ser aplicados também a cada três meses.
2. Enantato de noretindrona 200 mg
Esta formulação deve ser aplicada a cada 8 semanas por via intramuscular profunda.
Tem sido muito pouco utilizado em América Latina. Não está disponível no Brasil.
Deste ponto em diante, o capítulo se refere às formulações contendo AMPD, que são as disponíveis no Brasil.
- Mecanismo de AçãoAplicados corretamente nos prazos recomendados, os progestogênios injetáveis inibem a ovulação numa alta porcentagem dos ciclos e afetam profundamente as características físico-químicas do muco cervical. Sob o efeito dos injetáveis, o muco cervical é muito escasso, espesso, viscoso e esbranquiçado, sem variações cíclicas, o que e impede a entrada dos espermatozoides ao útero e não conseguem chegar ao sítio da fecundação nas trompas de Falópio.
- Eficácia e taxa de continuaçãoA eficácia é alta, mas depende da maneira como são usados. Por essa razão, a eficácia teórica, ou seja, a eficácia quando o método se usa correta e consistentemente, é mais alta que a eficácia em uso normal ou efetividade.
A tabela de eficácia dos métodos incluída no Manual de Planejamento Familiar da OMS de 2018, estabelece que a eficácia em uso correto e consistente é muito alta, com taxa de gravidez de 0,2 por 100 mulheres no primeiro ano (2 gravidezes por cada 1000 usuárias no primeiro ano). Em uso normal a taxa de gravidez é mais alta (4 gravidezes por cada 100 usuárias).
A taxa de continuação dos injetáveis só de progestogênio varia entre 55% a 75% em diferentes estudos. Em geral, mais alta que a taxa de continuação da pílula e menor que a taxa de continuação dos DIUs e implantes.
A fertilidade se recupera depois de parar o uso dos injetáveis com uma certa demora se comparada com a recuperação da fertilidade observada depois de uso de outros métodos reversíveis. Em geral a recuperação da fertilidade depois de usar AMPD, demora quatro meses mais que com outros métodos reversíveis.
- Efeitos colaterais, riscos e benefícios
- Efeitos ColateraisO principal efeito colateral é a alteração menstrual, referido por quase todas as usuárias do AMPD. Na orientação das usuárias os/as provedores/as de saúde devem explicar que a grande maioria das usuárias têm alterações do padrão menstrual, que isso não tem nenhum risco para a saúde.
As mulheres devem ser informadas de que o tipo de alterações menstruais não é previsível, mas, em geral, nos primeiros meses o mais comum é que a mulher apresente sangramentos irregulares, de pouca quantidade e de duração mais ou menos longa.
Depois de um ano de uso, o mais comum é que haja sangramentos irregulares, em pouca quantidade e infrequentes ou que as usuárias apresentem períodos de amenorreia que podem ser de vários meses, interrompidos por pequenos sangramentos ocasionais.
Aumento de peso: em média, as usuárias de AMPD aumentam de peso 1 a 2 Kg por ano nos primeiros dois anos de uso. O aumento de peso deve-se, fundamentalmente ao aumento de apetite, que é frequente. Os provedores devem orientar às usuárias a controlar a ingesta calórica.
Menos de 10% das usuárias referem ocasionalmente cefaleias, tonturas, desconforto abdominal (gases), mudanças de humor, diminuição da libido, efeitos que podem ou não ter relação com o uso da injeção. - Riscos para a saúdeO AMPD praticamente não apresenta riscos para a saúde como estabelece a última versão do Manual Mundial de Planejamento Familiar da Organização Mundial as Saúde, publicado, em inglês, em 2018.
- Benefícios não contraceptivosAjuda a proteger contra:
- Câncer de endométrio.
- Miomas uterinos.
- Pode ajudar a proteger contra a doença inflamatória pélvica sintomática
- Protege contra anemia por deficiência de ferro.
- Reduz a frequência de crises hemolíticas em mulheres com anemia falciforme.
- Reduz sintomas de endometriose (dor pélvica e sangramento irregular)
- Modo de uso
- Quem pode usarAs listas de condições abaixo são aplicáveis igualmente para mulheres adolescentes e adultas. Toda mulher que, depois da orientação, escolhe usar injeção de progestogênio trimestral e há certeza razoável de que não está grávida, pode usá-la, desde que não tenha condições médicas em categoria 3 ou 4 dos CME para o método.
Se a mulher apresenta quaisquer das condições listadas no quadro que segue, classificadas como categoria 4, não deve usar injetáveis apenas de progestogênio, porque o seu uso representa um risco inaceitável para a saúde. Somente quando não há outra opção disponível que seja aceitável para a mulher e a gravidez também representa um risco grave para a saúde, o uso poderia ser aceito, sob controle estrito.
Se a mulher apresenta alguma das condições listadas no quadro que segue, classificadas como categoria 3 nos CME da OMS, os injetáveis apenas de progestogênio não são métodos de primeira escolha. As mulheres com alguma condição na categoria 3 devem ser advertidas de que o uso dos injetáveis de progestogênio representam um risco de saúde, que tornaria recomendável a escolha de outro método para o qual a condição de saúde não seja categoria 3. Se a mulher insiste em usar o método, porque as outras opções disponíveis não são aceitáveis para ela, a mulher deve ser advertida que deverá realizar controles médicos frequentes.
- Quando começarA mulher pode começar o uso da injeção de progestogênio em qualquer período do ciclo desde que haja certeza razoável de que não está grávida.
Em mulheres que estão menstruando espontaneamente, se a mulher aplica a injeção nos primeiros sete dias de ciclo não necessita proteção adicional e estará protegida desde o primeiro mês de uso.
Se a mulher solicita a injeção depois do sétimo dia do ciclo e há certeza razoável de que não está grávida, pode receber a injeção mas deverá usar um método de respaldo (preservativos) ou deverá se abster de ter relações com penetração vaginal por sete dias.
Se usava outro método hormonal, deverá começar o uso da injeção o mesmo dia em que deveria começar o uso do outro método ou no dia em que se remove o implante ou o DIU com levonorgestrel.Se usava DIU com cobre, pode-se aplicar a injeção no dia da extração do DIU.
Como regra geral, se a usuária está cambiando de método não se deve deixar um tempo sem proteção.Por exemplo, se tomava ACO em cartelas de 21 comprimidos, deve-se colocar a injeção, como máximo no oitavo dia depois de tomar a última pílula. - Esquemas de usoAs injeções subsequentes devem ser aplicadas a cada três meses ou 13 semanas.Se a mulher não volta para a próxima injeção antes ou ao completar os 3 meses, ou antes de completar 30 dias de atraso, pode-se aplicar a injeção sem necessidade de oferecer um método adicional de respaldo.
Se o atraso é de mais de 30 dias, mas há certeza razoável de que não está grávida, pode-se aplicar a injeção, mas a mulher deve usar um método de respaldo ou se abster das relações sexuais por sete dias.
Orientação para as usuárias:
- Explique para a mulher que as injeções subsequentes devem ser administradas a cada 3 meses ou 13 semanas. Caso não possa vir na data em que se cumpre esse prazo, pode voltar antes do prazo ou até quatro semanas depois da data marcada.
- Explique que deve retornar ainda que tenham se passado mais de 17 semanas ou quatro meses depois da última injeção (mais de um mês de atraso). Se a mulher consulta com um atraso de mais de 30 dias, mas não há suspeita de gravidez, a injeção deve ser colocada e a mulher deve abster-se de relações sexuais vaginais ou usar um método de respaldo até 7 dias após receber a injeção. Explique que a mulher pode usar anticoncepção de emergência se tiver mais de 28 dias de atraso e tiver tido relações sexuais desprotegidas nos últimos 5 dias. Pode receber a injeção e tomar anticoncepção de emergência no mesmo dia.
Orientações sobre possíveis efeitos colaterais:
Descreva os efeitos colaterais mais comuns:
- Sangramento em menor quantidade e ciclos mais curtos
- Sangramento irregular ou infrequente.
- Ganho de peso, cefaleia, tonturas, sensibilidade mamária.
Explique que esses efeitos colaterais não são muito frequentes (menos de 10% das mulheres os apresentam) e não são sinais de doença. Em geral, tendem a diminuir de intensidade ou desaparecer após a terceira ou quarta injeção.
- Quando parar de usar (para engravidar ou para trocar de método).
- Se a mulher quer deixar de usar a injeção para engravidar, pode fazê-lo quando quiser, simplesmente não tomando a injeção na data prevista. Lembrar à usuária que ela poderia engravidar ao deixar de usar a injeção sem ter nenhuma menstruação depois de deixar de usar a injeção.
- Se a mulher quer trocar de método, o ideal é iniciar o novo método no período em que deveria colocar a nova injeção.
- Quando parar de usar (para engravidar ou para trocar de método).
- Se a mulher quer deixar de usar a injeção para engravidar, pode fazê-lo quando quiser, simplesmente não tomando a injeção na data prevista. Lembrar à usuária que ela poderia engravidar ao deixar de usar a injeção sem ter nenhuma menstruação depois de deixar de usar a injeção.
- Se a mulher quer trocar de método, o ideal é iniciar o novo método no período em que deveria colocar a nova injeção.
- Acompanhamento clínicoAs usuárias de injeções de progestogênio devem voltar a cada 3 meses (13 semanas) para receber a injeção e não precisam fazer consulta médica cada vez que vêm para a aplicação. Se a mulher sente algum desconforto ou tem alguma dúvida sobre o método, deve ter o direito de fazer uma consulta, que deve ser realizada no mesmo dia em que a mulher o solicita.
Caso a usuária esteja em dúvida sobre continuar usando o método, o provedor deve ajudá-la a tomar a melhor decisão, que poderia ser mudar de método. Nesse caso o provedor deverá realizar o processo de orientação para que a mulher escolha o novo método.
Manejo dos efeitos colaterais:
Sangramento irregular:
• Converse com a usuária lembrando que esse efeito não é incomum em mulheres que usam injetáveis de progestogênio. Não é prejudicial para a saúde e, em geral, a quantidade de sangramento é menor que a normal.
• Para um alívio modesto a curto prazo, pode-se usar 400 mg de ibuprofeno 3 vezes ao dia após as refeições durante 5 dias ou outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Os AINEs fornecem algum alívio do sangramento irregular para implantes, DIUs, e também podem ajudar nos injetáveis trimestrais.
• Se o sangramento irregular continua ou começa após vários meses de menstruação normal ou ausente, investigue se existe alguma patologia subjacente não relacionada ao uso do método.
Hemorragia abundante ou prolongada (duas vezes mais do que usual ou mais de 8 dias)
• Explique para a usuária que isso não representa risco para a saúde e que sangramentos abundantes e prolongados aparecem com pouca frequência em usuárias de injeção trimestral. Geralmente não é prejudicial para a saúde e tende a diminuir ou desaparecer depois de alguns meses.
• Para alívio modesto a curto prazo pode-se indicar 400 mg de ibuprofeno 3 vezes ao dia após as refeições por 5 dias ou outros AINEs, começando com o início do sangramento intenso.
• Para prevenir anemia, indique a ingestão de comprimidos de ferro tais como carne e aves, especialmente carne e fígado de frango, peixe, vegetais de folhas verdes e leguminosas (feijão, tofu, lentilhas e ervilhas).
• Se o sangramento profuso ou prolongado continuar ou começar após vários meses de menstruação normal ou ausente, investigue se existe alguma patologia subjacente não relacionada ao uso do método e avalie a continuidade do método.
• Se o sangramento tem efeito no estado geral da usuária, pode-se tratar com estrógenos orais ou injetáveis. Não se deve fazer curetagem para tratar hemorragia por AMPD.
Amenorreia
- Explique para a usuária que algumas mulheres que usam injetáveis mensais param de menstruar e que isso não é prejudicial à saúde. A amenorreia não deve ser tratada provocando sangramento dando tratamento com progesterona ou pílulas combinadas. Se a mulher não aceita a amenorreia deve trocar por outro método.
Aumento de peso
- Avalie a dieta e os hábitos (estilo de vida sedentário).
Cefaleia (não enxaqueca)
- Sugerir ibuprofeno (200-400 mg a cada 6 horas), paracetamol (500 mg a cada 6 horas), ácido acetilsalicílico (500 mg a cada 6 horas) ou outro analgésico. As mulheres que apresentam cefaleias mais intensas ou mais frequentes durante o uso de injetáveis devem ser avaliadas.
Dor ou sensibilidade mamária
- Recomendar o uso de um sutiã firme, mesmo para atividades intensas ou para dormir.
- Sugerir ibuprofeno (200-400 mg a cada 6 horas), paracetamol (500 mg a cada 6 horas), ácido acetilsalicílico (500 mg a cada 6 horas) ou outro analgésico. Considere os medicamentos disponíveis localmente. - Perguntas Frequentes
- Referências- World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (WHO/RHR) and Johns Hopkins Boomberg School of Public Hralth/Center for Communication Programs (CCP), Knowledge for Health Project. Family Planning: A Global Handbook for Providers (2018 update) Baltimore and Geneva: CCP and WHO, 2018.
- Mansour D, Gemzell-Danielsson K, Inki P, Jensen JT. Fertility after discontinuation of contraception: a comprehensive review of the literature. Contraception. 2011 Nov;84(5):465-77. doi: 10.1016/j.contraception.2011.04.002. Epub 2011 Jun 8. Review.
- Bahamondes L1, Lavín P, Ojeda G, Petta C, Diaz J, Maradiegue E, Monteiro I. Return of fertility after discontinuation of the once-a-month injectable contraceptive Cyclofem. Contraception. 1997 May;55(5):307-10.
