Adesivo Transdérmico Combinado
- DefiniçãoÉ um adesivo plástico fino, pequeno, quadrado, flexível, embalado individualmente num envelope de alumínio selado, que libera hormônios (estrogênio e progestogênio) que são absorvidos através da pele.
A área que libera os hormônios é de 20 cm2 e pode ser aplicada na região glútea, no tronco, no abdome ou no antebraço. Não deve ser colocado sobre a mama ou muito perto dela.
Cada adesivo contém 0,60 mg de etinilestradiol (EE) e 6,0 mg de norelgestromina (NGMN) que são liberados continuamente diretamente através da pele para o sangue da mulher. A via transdérmica evita a primeira passagem do fármaco pelo fígado, o que poderia atenuar o efeito metabólico dos hormônios e possíveis distúrbios hepáticos. Até o momento, têm poucos estudos a longo prazo sobre os efeitos metabólicos dos adesivos.
- Mecanismo de AçãoO principal mecanismo de ação dos adesivos transdérmicos combinados é a inibição da ovulação. Os hormônios sintéticos atingem um nível sanguíneo que, sem impedir o crescimento ovular, bloqueia o pico de LH pré-ovulatório, que inibe a ruptura folicular e a liberação do óvulo. Além disso, o muco cervical permanece viscoso e escasso durante todo o ciclo, o que dificulta a entrada dos espermatozoides no útero.
- Eficácia e taxa de continuaçãoA eficácia depende fundamentalmente da maneira como é usado o adesivo. O maior risco de gravidez é quando a mulher reinicia um novo ciclo de uso depois de um período de descanso sem adesivo maior a dez dias.
O adesivo combinado é um método relativamente novo e não há muitos estudos bem controlados com populações grandes. No manual de anticoncepção da OMS (última edição, 2018) a tabela de eficácia dos métodos mostra que a probabilidade de gravidez é de 3 por 1.000 mulheres no primeiro ano, quando seu uso é correto e consistente, e de 7 por 100 mulheres em uso rotineiro. Os dados sobre a eficácia em estudos clínicos bem controlados sugerem que os adesivos podem ser mais eficazes que os contraceptivos orais combinados em uso rotineiro.
Evidências limitadas sugerem que a eficácia do adesivo pode ser menor em mulheres que pesam 90 kg ou mais. (Audet MC e outros, 2001, Smallwood GH, e outros, 2001).
Não há atraso na recuperação da fertilidade depois de parar de usar os adesivos.
Não há muitos dados confiáveis sobre a taxa acumulada de continuação dos adesivos, mas se aceita que varia entre 50 e 70% até os 12 meses.
- Efeitos colaterais, riscos e benefícios
- Efeitos ColateraisAlgumas mulheres (menos de 10%), podem apresentar:
• Irritação da pele ou erupção cutânea no local da aplicação do adesivo
• Alterações na menstruação: sangramento menos intenso e por menos dias, irregular, prolongado ou amenorreia.
• Cefaleia
• Náusea, vômitos
• Sensibilidade abdominal
• Dor abdominal - Riscos para a saúdeEstudos de longo prazo sobre o adesivo são limitados, mas é aceito que os benefícios não contraceptivos e riscos para a saúde são semelhantes aos dos contraceptivos orais combinados.
- Modo de uso
- Quem pode usarCritérios médicos de elegibilidade (CME)
As listas de condições abaixo são aplicáveis igualmente para mulheres adolescentes e adultas. Toda mulher que, depois da orientação, escolhe usar o adesivo combinado e há certeza razoável de que não está grávida, pode usá-lo desde que não tenha condições médicas em categoria 3 ou 4 dos CME para o método.
Se a mulher apresenta quaisquer das condições listadas no quadro que segue, classificadas como categoria 4, não deve usar o adesivo combinado, porque o seu uso representa um risco inaceitável para a saúde. Somente quando não há outra opção disponível que seja aceitável para a mulher e a gravidez também representa um risco grave para a saúde, o uso poderia ser aceito, sob controle estrito.
Condições em categoria 4
• Pós-parto com menos de 6 semanas lactante
• Pós-parto com menos de 21 dias não lactante com risco de TVP
• 35 anos ou mais e fumante de 15 cigarros/dia ou mais
• Múltiplos fatores de risco cardiovascular
• Hipertensão arterial >=160/100 mmHg
• Doença vascular renal ou cerebral
• Mutações trombogênicas
• AVC atual ou no passado
• Cardiopatia isquêmica atual ou no passado
• Valvulopatia complicada
• Lupus eritematoso sistêmico (anticorpos anticardiolipina positivos ou desconhecidos)
• Enxaqueca com aura, qualquer idade
• Enxaqueca sem aura com idade >=35 anos (para continuar uso)
• Câncer de mama atual
• Diabetes com 20 anos ou mais de evolução ou com lesão vascular
• Cirrose descompensada
• Adenoma hepatocelular
• Hepatite viral aguda
• Câncer hepático
• TVP/embolia pulmonar atual ou no passado, com ou sem tratamento
• Cirurgia de grande porte com imobilização (pode reiniciar 15 depois de recuperar a mobilidade)
*As condições em categoria 3/4 foram classificadas como categoria 4.
Se a mulher apresenta alguma das condições listadas abaixo, classificadas como categoria 3 nos CME da OMS, o adesivo combinado não é método de primeira escolha. As mulheres com alguma condição na categoria 3 devem ser advertidas de que o uso do adesivo combinado representa um risco de saúde, que seria recomendável a escolha de outro método para o qual a condição de saúde não seja categoria 3 ou 4. Se a mulher insiste em usar o método, porque as outras opções não são aceitáveis para ela, deve-se orientá-la a realizar controles médicos frequentes.
Condições em categoria 3
• Pós-parto entre 6 semanas e 6 meses amamentando
• Pós-parto < 21 dias sem fatores de risco para TVP não amamentando
• > 21 dias pós-parto com fatores de risco para TVP
• 35 anos ou mais e fumante < 15 cigarros/dia
• Antecedente de hipertensão quando não se pode avaliar a pressão arterial
• Hipertensão arterial menor que 160/100 mmHg
• Hipertensão arterial controlada
• Enxaqueca sem aura 35 anos ou mais (para iniciar uso)
• Câncer de mama tratado sem doença atual
• Colecistopatia atual ou tratada clinicamente
• Colestase com o uso prévio de pílula combinada
• Terapia antirretroviral com inibidores de protease
• Hiperlipidemias conhecidas
• Uso de anticonvulsivantes (fenitoína, primidona, carbamazepina, lamotrigina)
• Uso de rifampicina
*As condições em categoria 2/3 foram classificadas como categoria 3
Em geral, a presença de duas condições categoria 3 equivale quase sempre a uma categoria 4. Com duas condições 3, a decisão deve ser cuidadosamente avaliada.
Importante lembrar que o adesivo combinado não é o método de primeira escolha para mulheres amamentando até os 6 meses (categoria 3), porque pode diminuir a quantidade e a qualidade do leite (WHO, 2010). - Quando começarA mulher pode começar o uso do adesivo combinado em qualquer momento (quando ela desejar), desde que haja certeza razoável de não estar grávida.
- Se a mulher está menstruando espontaneamente e aplica o adesivo combinado nos primeiros 5 dias do ciclo, não necessita qualquer método de respaldo. Se já se passaram mais de 5 dias desde o começo da menstruação, pode começar o uso do adesivo combinado, mas precisa se abster ou usar um método de respaldo por 7 dias depois de colocar o adesivo combinado.
- Se a mulher está em amenorreia também pode colocar o adesivo combinado em qualquer momento se há certeza razoável de não estar grávida, mas deve usar um método de respaldo ou se abster do sexo por 7 dias depois de colocar o adesivo.
- Se a amenorreia é devida ao uso de injeção trimestral, pode começar o uso do adesivo na data em que deveria receber a injeção trimestral, ou seja, até 4 meses depois da última injeção trimestral e não precisa usar um método de respaldo.
- Se a mulher está usando anel vaginal, injeção mensal, DIU com cobre, DIU com levonorgestrel ou implante e deseja mudar para o adesivo combinado, este deve ser colocado imediatamente e a mulher deve deixar de usar o outro método. Se o método que estava usando era DIU ou implantes, pode aplicar o adesivo e o DIU ou implante pode ser retirado no mesmo dia ou alguns dias depois. Não precisa esperar a próxima menstruação. Não há necessidade de método de respaldo.
- A mulher pode aplicar o adesivo combinado imediatamente depois de um aborto. - Esquemas de usoO adesivo combinado se apresenta em embalagens contendo 3 adesivos, cada um deles num envelope de alumínio esterilizado.Cada adesivo deve ser usado por uma semana.
O primeiro adesivo deve ser colocado numa zona da pele do glúteo, parte alta do dorso, abdome ou face externa do braço. A pele deve estar limpa e seca e livre de pelos.Ao completar uma semana deve colocar-se o segundo adesivo e retirar o primeiro e ao completar a segunda semana deve-se colocar o terceiro adesivo e retirar o segundo.O terceiro adesivo deve ser retirado após uma semana de colocado e a mulher deve ficar sem adesivo por sete dias.
Ao fim do período de sete dias sem adesivo, a mulher deve colocar um novo adesivo de uma nova embalagem e trocar o adesivo a cada semana.
Colocação do adesivo
1. Abrir o envelope, rasgando a sua parte superior e lateral
2. Você verá que o adesivo é coberto por uma camada de plástico claro. É importante remover o adesivo e o plástico juntos do envelope. Usando a ponta de sua unha, levante uma ponta do adesivo e retire o adesivo e o plástico da embalagem. Algumas vezes, o adesivo pode grudar no interior do envelope - tenha cuidado para não remover acidentalmente a camada clara quando você remover o adesivo. Retirar o plástico claro até a metade, tendo cuidado para não tocar na superfície aderente do adesivo.
3. Aplique a parte aderente do adesivo na sua pele limpa e seca e depois remova a outra metade do plástico transparente. Pressione firmemente o adesivo com a palma da sua mão por aproximadamente dez segundos, certificando-se que as bordas do adesivo estejam bem aderidas. Verifique diariamente a adequada aderência das bordas.
4. Use o adesivo durante 7 dias (uma semana). No "Dia de Troca", "Dia 8", remova o adesivo e aplique outro adesivo imediatamente. O adesivo usado ainda contém princípios ativos e deve ser dobrado ao meio, aderido a si mesmo, antes de ser jogado no lixo.
Orientação para as usuárias:
Coloque os 3 adesivos de um ciclo em lugares diferentes da mesma região.
No momento da troca de adesivo, é preferível aplicar primeiro o novo adesivo e depois retirar o velho. A justificativa dessa atitude é que se, ao colocar o novo, por alguma razão, este não fica bem aderido ou se contamina no ato da colocação, a mulher pode ficar com o velho até comprar outro novo, já que o adesivo é ativo ainda por 48 horas após completar sete dias de uso. Isto é especialmente importante quando se está aplicando o terceiro adesivo, momento em que a usuária não tem outros adesivos em casa. Cada adesivo fica ativo dois dias após a data em que tem que ser trocado.
Se a mulher deseja evitar ter uma menstruação, pode colocar um novo adesivo ao fim da terceira semana, eliminando o período descanso de sete dias.
Não há experiência de uso de adesivos em forma contínua por períodos prolongados.
Se, ao fim do período de 7 dias de descanso depois do terceiro adesivo, não tem adesivos para colocar, deve usar camisinha ou se abster de ter relações até colocar o adesivo e continuar usando camisinha ou permanecer em abstinência por 7 dias, ou seja, durante todo o período de uso do primeiro adesivo desse ciclo.
Ofereça orientação sobre os efeitos colaterais.
Os efeitos colaterais são semelhantes aos da pílula combinada.
Eventualmente, a mulher poderia suprimir ou atrasar uma menstruação, usando um quarto e até um quinto adesivo sem o período de descanso. Entretanto, não há experiência sobre o uso dos adesivos por tempos longos sem descansar.
Se aparecem sintomas cutâneos, a mulher poderia mudar de área de colocação dos adesivos e ter cuidado de limpar muito bem a pele antes de colocar o adesivo combinado. Casos de alergia ao adesivo não têm sido relatados.
- Quando Parar(para engravidar ou para trocar de método).
- Se a mulher quer deixar de usar o adesivo combinado para engravidar, pode fazê-lo quando quiser, simplesmente não colocando um novo adesivo depois dos sete dias de descanso. Lembrar à usuária que ela poderia engravidar já no primeiro mês sem o adesivo, sem ter nenhuma menstruação depois de suspender o uso.
- Se a mulher quer trocar de método, o ideal é iniciar o novo método no período em que deveria colocar um novo adesivo depois do período de descanso.
- Acompanhamento clínicoAs usuárias de adesivo não precisam consultar mensalmente para colocar um novo adesivo. A mulher deve ser informada de que pode voltar para ser atendida se sentir algum desconforto ou tiver alguma dúvida sobre o método. Esse é um direto das usuárias que sempre deve ser respeitado. A consulta deve ser realizada o mesmo dia que é solicitada. Caso a mulher esteja em dúvida sobre continuar usando o método, o/a provedor/a deve ajudá-la a tomar a melhor decisão, que poderia ser mudar de método. Nesse caso o/a provedor/a deverá realizar o processo de orientação para que a mulher escolha o novo método.
Manejo dos efeitos colaterais:
Sangramento irregular:
• Converse com a usuária lembrando que esse efeito não é incomum com os adesivos. Isso não representa um risco para a saúde e, em geral, torna-se mais leve ou desaparece após alguns meses de uso.
• Para um alívio modesto a curto prazo, pode-se usar 400 mg de ibuprofeno 3 vezes ao dia após as refeições durante 5 dias ou outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Os AINEs fornecem algum alívio do sangramento irregular para implantes, DIUs, e também podem ajudar com o adesivo.
Hemorragia abundante ou prolongada (duas vezes mais do que usual ou mais de 8 dias)
• Explique para a usuária que isso não representa risco para a saúde e que sangramentos abundantes e prolongados aparecem com alguma frequência em usuárias com o método. Geralmente não é prejudicial para a saúde e tende a diminuir ou desparecer depois de alguns meses.
• Para alívio modesto a curto prazo pode-se indicar 400 mg de ibuprofeno 3 vezes ao dia após as refeições por 5 dias ou outros AINEs, começando com o início do sangramento intenso.
• Para prevenir anemia, indique a ingestão de comprimidos de ferro e alimentos ricos em ferro tais como carne e aves, especialmente carne e fígado de frango, peixe, vegetais de folhas verdes e leguminosas (feijão, tofu, lentilhas e ervilhas).
• Deixe claro que se ela decide trocar de método, a escolha é dela.
Amenorreia
• Explique para a usuária que algumas mulheres que usam o adesivo podem ter períodos de amenorreia, mas isso não é prejudicial para a saúde.
• Deixe claro que se ela decide trocar de método, a escolha é dela.
Aumento de peso
Avalie a dieta e os hábitos (estilo de vida sedentário).
Cefaleia (não enxaqueca)
Sugerir ibuprofeno (200-400 mg a cada 6 horas), paracetamol (500 mg a cada 6 horas), ácido acetilsalicílico (500 mg a cada 6 horas) ou outro analgésico.As mulheres que apresentam cefaleias mais intensas ou mais frequentes durante o uso de adesivos devem ser avaliadas. (sempre fazer anamnese cuidadosa para ter certeza que a cefaleia não é enxaqueca com aura que é uma condição classificada como categoria 4 nos CME da OMS)
Dor ou sensibilidade mamária
• Recomendar o uso de um sutiã firme, mesmo para atividades intensas ou para dormir.
• Sugerir ibuprofeno (200-400 mg a cada 6 horas), paracetamol (500 mg a cada 6 horas), ácido acetilsalicílico (500 mg a cada 6 horas) ou outro analgésico. Considere os medicamentos disponíveis localmente. - Perguntas Frequentes
- Referências- World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (WHO/RHR) and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs (CCP), Knowledge for Health Project. Family Planning: A Global Handbook for Providers (2018 update) Baltimore and Geneva: CCP and WHO, 2018.
- Audet MC1, Moreau M, Koltun WD, Waldbaum AS, Shangold G, Fisher AC, Creasy GW; ORTHO EVRA/EVRA 004 Study Group. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. JAMA. 2001 May 9;285(18):2347-54.
- Smallwood GH, Meador ML, Lenihan JP, Shangold GA, Fisher AC, Creasy GW; ORTHO EVRA/EVRA 002 Study Group. Efficacy and safety of a transdermal contraceptive system. Obstet Gynecol. 2001 Nov;98(5 Pt 1):799-805
